Selv om ameloblastom er en av de vanligste odontogene tumorene, så er det en sjelden tilstand. Lokalisasjonen er hyppigst i underkjeven, mens mindre enn 20 % av tilfellene forekommer i overkjeven. Symptomatisk og klinisk kan ameloblastom mistolkes som andre mer vanlige patologiske forandringer i kjevene, og det er derfor viktig med kunnskap som gjør at man kan skille mellom disse. Vi presenterer et kasus hvor en 52 år gammel mann oppsøkte tannlegen på grunn av en ekstra- og intraoral hevelse på høyre side i overkjeven, hvor grundig utredning ble essensielt for diagnostikk, behandling og videre oppfølging.
Bakgrunn
En 52 år gammel kaukasisk mann oppsøkte allmennpraktiserende tannlege på grunn av en ekstra- og intraoral hevelse vestibulært i overkjeven regio 13–14. Pasienten hadde oppdaget hevelsen ca. 4 uker før henvisningstidspunktet, hvor han kjente svak trykkømhet. Det var ingen historikk med tannrelatert smerte eller tyggeømhet. Pasientens generelle helse var god, med unntak av høyt kolesterol som var velregulert ved bruk av medikamenter. I tillegg kunne han informere om en nylig skulderoperasjon, der han fortsatt brukte reseptfrie analgetika, noe som kan ha redusert eventuelle symptomer relatert til hevelsen i overkjeven. Pasienten hadde snust i 20 år, men sluttet 5 uker før han kom til undersøkelse.
Utredning og behandling
Etter primær kontakt med allmenntannlege ble pasienten henvist til spesialist i endodonti på grunn av mistanke om at hevelsen var forårsaket av apikal lesjon utgående fra nekrotisk tann i regio 13-16. Pasienten manglet tenner 15 og 25, ukjent etiologi. Tenner 13, 14 og 16 var intakte, uten traumehistorikk. Ved klinisk undersøkelse var både 13, 14 og 16 perkusjonsømme og reagerte negativ på sensibilitetstest med Endo-Ice spray, sammenlignet med nabotenner. Den intraorale hevelsen ble incidert hos allmenntannlege, uten at det ble notert at det tømte seg puss. Pasienten ble satt på antibiotikakur (fenoksymetylpenicillin 660 mg x 4 per oralt i 7 dager) i påvente av time hos spesialist i endodonti, men han hadde ingen effekt av dette. På grunn av symptomer og kliniske funn, intakte tenner uten traumehistorikk, besluttet endodontisten å ta en Cone Beam Computed Tomography undersøkelse (CBCT), som ga mistanke om odontogen tumor.
I samme tidsrom ble pasienten henvist av fastlegen for magnetisk resonans-undersøkelse (MR), der MR-beskrivelsen pekte mot funn forenelig med aneurysmal bencyste.
Spesialist i endodonti henviste pasienten videre til spesialist i oral kirurgi og oral medisin ved Avdeling for oral kirurgi og oral medisin ved Det Odontologiske Fakultet (DOF) i Oslo. På grunn av usikkerhet ved tolkning av funn på første CBCT, ble det besluttet å ta en ny CBCT-undersøkelse ved konsultasjon på DOF. CBCT viste en osteolytisk prosess (ca. 20 x 17 x 25 mm) i overkjeven regio 13–16. I tillegg ble det tatt periapikalt røntgen og panoramarøntgen (figur 1 A–B). Prosessen ekspanderte inn i sinus maxillaris høyre side, hadde et multilokulært preg, med uttynning av kortikale avgrensinger og et kortikalt gjennombrudd i buccale benavgrensning. Ved DOF ble det samme dag som CBCT-undersøkelse tatt en insisjonsbiopsi av forandringen i lokal anestesi. Klinisk ble vevet beskrevet som «cystisk», med noe «boblete» bløtvev med grålig overflate. Prøven ble fiksert i 10 % formalin og sendt for histopatologisk undersøkelse ved Avdeling for Patologi, Oslo Universitetssykehus (OUS) Rikshospitalet som CITO. Histologiske funn var forenelige med ameloblastom, follikulær og plexiform type, altså en benign odontogen tumor.
Figur 1 A–B. A: Panoramarøntgen viser osteolytisk prosess i høyre overkjeve. B: Perikapikalt røntgen viser den ostoeolytiske prosess med stedvis multilokulært utseende i regio 13–16.
På grunn av tumors infiltrerende vekst i sinus maxillaris, og mulig manglende benet begrensning, ble pasienten henvist videre til Kjeve- og ansiktskirurgisk avdeling på OUS, Ullevål, for videre behandling. Det ble her i tillegg tatt en Computed Tomography (CT) undersøkelse (figur 2 A–B). Pasienten ble satt opp til operasjon i generell anestesi, med planlagt kyrretasje av tumor. Tann 14 ble ansett som tapt ettersom den hadde lomme til apeks og omfattende lokalt bentap, tann 16 ble henvist for prekirurgisk endodontisk behandling, og det ble i samråd med endodontist besluttet at tann 13 kunne observeres. Pasienten ble grundig informert om status, behandlingsprosedyre og relevante komplikasjoner til inngrepet, samt om risiko for tilbakefall. Figur 3 A viser pre-operativt klinisk foto av hevelsen i høyre overkjeve. Det ble lagt et buccalt randsnitt med mesialt og distalt hjelpesnitt i regio 12–18. Mucoperiostal lapp ble løftet opp og flere steder kunne man se tumors gjennombrudd i kortikalt ben (figur 3 B). Tann 14 ble ekstrahert med tang. Det ble så etablert et sjikt mellom periost og tumorvegg, hvor tumor så ble skånsomt kyrettert i sin helhet (figur 3 C) og fiksert på 10 % formalin for histopatologisk undersøkelse. Mot nesehulen adhererte tumor mot sinusslimhinne, og deler av slimhinnen ble derfor fjernet med gode marginer. Det ble registrert en større åpning inn til sinus maxillaris. Etter fjerning av tumor, ble tumorkavitet grundig inspisert med kyrette for eventuelt gjenværende tumorvev. Mucoperiostal lapp ble mobilisert for tensjonsfri primær lukking med resorberbare suturer. Det post-operative forløpet var ukomplisert. Ved kontroll 3 og 6 uker post-operativt var pasienten ved god allmenntilstand, og intraoralt så man fin bløtvevstilheling uten dehiscens eller kliniske tegn til infeksjon. Panoramarøntgen ble tatt ved 6 ukers kontroll (figur 4). Pasienten ble informert om videre kontrollintervaller med neste kliniske og radiologiske kontroll planlagt 6 måneder post-operativt. Deretter med årlig kontroll i minst 10 år på grunn av risiko for residiv.
Figur 2 A–B. A: Axialt CT snittbilde viser osteolytisk prosess i overkjeven høyre side i regio 13 til 16 med ekspansjon mot det buccale. B: Coronalt CT snittbilde viser lesjonens utstrekning i regio 14, med oppdrivning inn i sinus maxillaris.
Figur 3 A–B. A: Pre-operativt klinisk foto av tumor som ekspanderer i overgangsfolden regio 13–16. B: Per-operativt klinisk foto som viser tumor utstrekning og perforasjon av buccale benvegg etter at mucoperiostal lapp er elevert. C: Per-operativt klinisk foto av benkavitet etter kyrretasje av tumor og ekstraksjon av tann 14.
Figur 4. Panoramarøntgen ved kontroll 6 uker etter operasjon.
Klinisk budskap
Selv om ameloblastom i overkjeven er sjeldent, er det viktig at tannleger har kunnskap om denne tilstanden. Vårt kasus eksemplifiserer at dersom de kliniske og konvensjonelle radiologiske undersøkelsene ikke leder frem til et svar, er det nødvendig med mer omfattende utredning i jakten på riktig diagnose. Behandling av ameloblastom med konservativ kirurgi kan gi mindre sekveler for pasienten, men innebærer høyere risiko for tilbakefall, og har derfor behov for tett oppfølging i lang tid post-operativt.
Pasienten har gitt samtykke til publisering av kasus.
Denne artikkelen ble først publisert på tannlegetidenen.no 08.11.2024
Skrevet av:
Kristine Eidal Tanem
Tannlege, ph.d., spesialistkandidat i oral kirurgi og oral medisin. Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, Det odontologiske fakultet, Universitet i Oslo
Mats Døving
Tannlege, lege i spesialisering i maxillofacial kirurgi og ph.d.-kandidat. Kjeve- og ansiktskirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål
Arash Sanjabi
Tannlege, spesialist i endodonti. Privat praksis, Oslo
Janicke Liaaen Jensen
Tannlege, professor, spesialist i oral kirurgi og oral medisin. Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, Det odontologiske fakultet, Universitet i Oslo
